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小児の喘息 / 喘息発作が起こった時どうする!?発作時の対応まとめ!

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小児の喘息 / 喘息発作が起こった時どうする!?発作時の対応まとめ!

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小児の喘息 / 喘息発作が起こった時どうする!?発作時の対応まとめ!

こんにちは! tamakiです:)

小児喘息の治療もいよいよ大詰めです。

第二部、急性増悪時(発作時)の治療についていってみましょう!

第二部 ~急性増悪(発作)の管理~

発作時の治療薬一覧
発作時の対応
自宅で発作が起こったら
・ 病院に受診するタイミング
病院での対応
・入院が必要と判断されるまで
・ステロイド治療
入院中の管理
・イソプロテレノール持続吸入療法
退院後の管理

 


 

喘息の治療薬 ~急性増悪(発作)の管理~

発作時の治療薬一覧

まずは発作時に使用するβ2刺激薬を表にまとめてみました!

 

β2刺激薬には作用持続時間によって長期作用型(LABA)短期作用型(SABA)に分けることができます。

大人用、子供用と分かれていることが多いですが、子供に使えるもの、良く使用されているものは数が限られているのでチェックしておきましょう!
(オススメ度の☆が多くついているものを使用すれば大丈夫です!)

ではこれらの薬をどのような場合に使っていくのかを解説していきます!

発作時の対応

喘息の急性増悪(発作)時の対応は”家庭”でできること”医療機関”でできることを分けて考えることが重要です!

自宅で発作が起こったら

自宅で喘息発作様症状が出た時の対応について解説します。

いわゆる咳をしていたり、ヒューヒューしているような発作症状なのか、それとも呼吸困難に陥っているのかの判断が重要です。

呼吸困難をきたしている場合は”強い喘息発作のサイン”を認めることがあります。下記のサインがあるか注意して観察しましょう!

強い喘息のサイン
・唇や爪の色が白っぽい、もしくは青〜紫色
・息を吸うときに小鼻が開く
・息を吸うときに胸がベコベコ凹む
・脈がとても速い
・苦しくて話せない
・息を吐くほうが吸うよりも明らかに時間がかかる
・歩けない
・横になれない、眠れない
・ボーッとしている(意識がはっきりしない)
・過度に興奮する、暴れる

 

上記のようなサインがみられたら、直ちに病院へ行きましょう!

上記のようなサインがないときは下記のように対応します!

発作時の対応(強い喘息のサインがないとき)
・ β2刺激薬の吸入(15分後に症状チェック)
・ β2刺激薬の内服(30分後に症状チェック)

 

発作時に上記の薬剤を使用したあとの反応をみて、薬を追加するか病院に行くかを判断します。

 


 

病院に受診するタイミング

発作薬を使ったあと(吸入後15分、内服後30分)
① 症状が消失
② 症状改善するが残存
③ 症状不変あるいは悪化

 

① 症状が消失
β2刺激薬吸入:8-12時間間隔で使用
→ 貼付薬と内服薬の併用可
β2刺激薬内服:8-12時間間隔で使用

 

症状が治まれば自宅でそのまま様子を診ても大丈夫です。
発作を繰り返す場合は早めに病院へ行きましょう。

② 症状改善するが残存
β2刺激薬吸入:1-2時間間隔で使用
→ 貼付薬と内服薬の併用可
β2刺激薬内服:4-6時間間隔で使用

 

症状が完全に治まるまではしっかり様子を診なければなりません。
症状が治まれば自宅でそのまま様子を診ても大丈夫です。
症状が増悪時は病院へ行きましょう!

③ 症状不変あるいは悪化
直ちに病院へ
(20-60分後にβ2吸入可)

 

直ちに病院へ行きましょう!
20-30毎にβ2吸入3回まで反復可能(必要に応じて救急要請)

上記の内容を1枚の図にまとめました!

 

小児科医からのアドバイス
・ 発作時の薬を使って症状が治まる → 自宅待機
・ 症状が残る → 病院へ

 

これくらいの認識で良いと思います。

喘息の長期管理をしているのに発作が起こってしまった場合は長期管理のステップをあげましょう!

長期管理のステップについてはコチラ↓


病院での対応

入院と必要と判断されるまで

さて、自宅で発作が起こった子が病院にきたら病院ではなにをすればよいのでしょうか。

まずは状況の把握が大切です。

評価すること
① SpO2を測定、95%未満であったら酸素吸入考慮
② β2刺激薬吸入*1 (1-3回、20−30分毎)

上記の2つを行ってβ2吸入薬に反応があるか様子をみます。

反応が良好だった場合

下記の状態を反応が良好と判断します。つまり喘息発作の症状が治まったと判断します。

反応が良好

喘鳴・努力呼吸消失
身体所見正常化
SpO2≧97% %PEF≧80%

症状が治まった場合は自宅に帰ることができます。

帰宅後は後日にかかりつけ医(喘息の長期管理がされている病院)に受診してもらい”長期管理の見直し”をしてもらうように指導しましょう。

また症状の再燃が心配なときは自宅でβ2刺激薬吸入を反復するように指導しても良いです。

また、自宅で発作が起きた状況を整理して、患者指導が必要なときもあります。(家族がタバコを吸っていたなど)

反応が不十分であった場合

反応が不十分であった場合は下記の治療・評価を追加します

ステロイド全身投与
β2刺激薬は反復吸入3回実施後1-2時間ごとに追加吸入可
アミノフィリン点滴静注(考慮)
治療開始後1時間ごとに状態を評価

ステロイドの全身投与については後述します。

基本的にはステロイドの全身投与+β2吸入の反復で症状が改善されるかを判断します。

改善されるというのは”反応が良好であった場合”の評価項目を参照してください。

ここまでやって症状の改善がなければ”入院管理”が必要になります。

ステロイド治療

ステロイドの全身投与は下記のような薬を使用します。

良くある質問ですが、静脈内投与と経口投与で効果に差はありません

全身性ステロイド薬の投与期間は3-5日間を目安として漠然と投与しないことが重要です。

投与期間が7日以上で合った場合は薬を徐々に減らしていく必要があります。

僕の病院ではステロイドの投与を1日3回→2回→1回→中止というように漸減していきます。

投与期間が7日以内であれば中止にあたって漸減をする必要はありません

静脈内投与の方法
原則として、数分間かけて静注 または 30分程度で点滴静注を行います。

注意点

ヒドロコルチゾンにはミネラルコルチゾン作用もあるので数日以内の使用に留めることが大切です。万全に投与してしまうとナトリウム蓄積と浮腫をきたしてしまいます

静脈投与で稀に即時型アレルギー反応が誘発されることがあります。

外来での使用は1ヶ月に3日程度、1年間に数回程度とすることが重要です。これを超える場合には小児の喘息治療に精通した医師にかかり長期管理を見直す必要があります。


入院中の管理

さて、患者さんが入院したらどのように治療をするのでしょうか。

喘息による入院管理は患者さんに”意識障害”があるか、ないかで対応が異なります。

意識障害がない

下記のように状態を評価・治療を行います。

SpO2を95%に保つように酸素吸入+動脈血液ガスを確認
① β2刺激薬吸入反復(または②)
② イソプロテレノール持続吸入療法
③ ステロイド全身投与(点滴・経口)
④ 輸液
⑤ アミノフィリン持続点滴(考慮)

僕の病院ではまずは輸液+β2刺激薬の反復吸入+ステロイドの全身投与で管理を行っています。

それでも症状の改善がないときはイソプロテレノール持続吸入療法を開始します。

それでも症状の改善がないときは人工呼吸器管理が必要になります(後述)。

ちなみに症状が改善したかどうかの判断は上で解説した”反応が良好だった場合”と同じです。

反応が良好

喘鳴・努力呼吸消失
身体所見正常化
SpO2≧97% %PEF≧80%

症状が改善したら退院となりますが、その時は長期管理のステップ2段階ほどあげてコントロールするようにしています。

意識障害がある

患者さんが呼吸困難によって意識障害あった場合、または意識障害はなくても治療に反応がわるい場合は人工呼吸管理が必要となります。

人工呼吸管理 (可能な限り集中治療室で管理する)
① 気管支拡張薬投与(回路内噴霧による吸入)
②ステロイド薬全身投与(通常より増量可)
③アミノフィリン持続点滴

上記のように対応することになりますが、管理はPICUで行った方が良いでしょう

ここまでひどい喘息の場合は病院によっては対応が難しく、高次医療機関への搬送をする施設も出てくるでしょう。

上記の流れを図にまとめてみました!

イソプロテレノール持続吸入療法

イソプロテレノール持続吸入はいくつか注意点があるためまとめてみました。 大切な部分がいくつかあるので箇条書きにしてあります。

準備するネブライザー
インスピロンまたはジャイアントネブライザーとフェイスマスクを使用。

吸入液の調節
・ アスプール(0.5%)2〜5mL(またはプロタノールL 10〜25mL) + 生理食塩水500mL

アスプールの量は症状に応じて2倍量に増量可能です。
注)プロパタノールの吸入薬としての使用には保険適用がありません。

方法
① 酸素濃度50% 酸素流量10L/分で開始する。
② SpO2を95%以上保つことができるように酸素濃度と噴霧量を調整する。 注)インスピロンでは酸素濃度を上げるとイソプロテレノールの供給量が減少するため、拡張薬としての効果が低下します。イソプロテレノール供給量を保つために酸素流量も増量する必要があります。
③開始30分後に効果判定を行い、無効・効果不十分な場合は増量、あるいは人工呼吸管理を考慮する。
④発作の改善が認められたら、噴霧量を漸減し中止する。その後はβ2刺激薬の間欠的投与に変更する

モニター
① パルスオキシメーター、心電図、血圧、呼吸数は必須
② 血液検査:血清電解質、心筋逸脱酵素、血液ガス

注意点
① 必ず人工呼吸管理への以降を念頭において実施する
② 一定時間毎に排痰、体位変換、体動を促す
③ チューブの閉塞に常に注意。生理食塩水を用いるためインスピロンは目詰まりしやすい。
④ 心電図変化、胸痛などの心筋障害を疑う所見があった場合は心筋逸脱酵素を検査し、イソプロテレノールの減量と人工呼吸管理への移行を早急に検討する


退院後の管理

退院後はかかりつけ医を受診し、長期管理のステップ2段階ほどあげてコントロールするようにしてもらうようにしましょう。

長期管理についてはコチラ↓


以上です。

急性増悪時の対応は話すことが多く、また少しずつアップデートはしていこうと思います。

では、また:)

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